[배경]

최근 ‘실손보험 청구 간소화’ 법안을 두고 의료계와 보험업계·시민사회단체가 팽팽히 대립하고 있다. 미리 정한 보험금 액수만큼만 지급하는 ‘정액형 보험’과는 달리 ‘실손보험’은 사고 건별로 보험료가 책정되다 보니 구비서류가 복잡하고 청구 과정이 까다로워 소비자 분쟁이 끊이지 않고 있다. 보험소비자가 보험금을 지급받기 위해서는 진료비 계산서 등 필요·증빙서류를 요양기관으로부터 직접 발급받아 보험회사에 제출해야 하는 번거로운 절차를 거쳐야 한다. 그러다보니 아예 보험금 청구를 포기하는 경우도 발생하고 있다. 보험업계와 시민사회단체는 업무 효율화, 국민 편익 제고 등의 이유로 실손보험 청구 간소화가 필요하다는 입장을 고수하고 있는 데 반해, 의료계는 환자 개인정보 유출, 진료 적정성 문제 등을 근거로 실손보험 청구 대행 법안 철회를 강력히 요구하고 있다. 이번 20대 국회에서도 ‘실손보험 청구 간소화’를 골자로 한 법안이 발의됐지만 찬반 논쟁이 가열되며 여전히 국회에 계류 중이다.

[논란의 쟁점]

- 국민 편익 제고와 개인 의료정보 유출

- 비급여 항목의 정보 공개에 따른 과잉 진료 확인 여부

[각 측의 주장]

A. 찬성측 주장(실손보험 청구 간소화 도입 찬성)

- 업무효율화를 통해 국민의 편익 제공에 기여하는 바가 크다. 실손보험은 청구절차가 까다로워 피보험자는 비용과 시간을 고려해 소액 보험금 청구를 포기하는 경우가 빈번히 발생해왔다. 따라서 시간 및 장소의 제약이 없는 증빙서류 청구 시스템을 구축함으로써 청구 간소화를 통한 소비자 편익을 제공해야 한다. 심지어 IT 기술 발달과 온라인 활성화에 따른 전산시스템 도입은 시대적 흐름이며 사회적 비용을 줄일 수 있는 가장 효과적인 방안이기도 하다.

- 보험사기를 걸러낼 수 있을 것이다. 매년 보험사기 등으로 손보사 손해율이 급격히 올라가고 있고, 이것은 고스란히 소비자의 몫으로 전가되고 있다. 또한 국민건강공단의 재정도 악화되고 있는 시점에서 보험내역의 구체적인 정보를 확인함으로써 보험사기로 인한 피해를 최소화시키고 예방할 수 있는 간소화 추진을 더 이상 미룰 수 없다.

B. 반대측 주장(실손보험 청구 간소화 도입 반대)

- 의료기관에 행정 부담을 전가하는 위헌적 입법이다. 실손보험은 의무적으로 가입해야 하는 국민건강보험과 달리 개인의 필요도와 경제 능력 등에 따라 가입 여부를 선택하는 민간보험임에도 불구하고 의료기관에 건강보험과 같은 굴레를 씌워 실손보험 진료비 대행 청구를 강제하는 것은 헌법상 보장된 의료기관의 기본권을 과도하게 침해하는 위헌적 입법이자 보험사 특혜 법안이다.

- 실손보험사의 이익을 대변함과 동시에 이에 따른 민감한 환자 개인정보가 유출될 수 있다. 실손보험 가입자의 진료비 내역과 민감한 질병 정보를 확보한 보험회사들은 진료 정보 축적에 따라 보험금 지급률을 낮춰 실제적으로는 실손보험사들의 배만 불리기 위한 수단으로 악용될 개연성이 높을 뿐만 아니라 국민의 민감한 개인 의료정보 유출 우려도 커질 수 있다.  

• 실손보험에 대한 청구를 간소화함으로써 과잉진료로 인한 소비자가 손해를 보는 일은 더 이상 일어나지 말아야 하지 않을까요? 건강보험 급여를 아무리 늘리고 보장성을 강화해도 비급여를 통제하지 못하면 밑 빠진 독에 물 붓는 격입니다. 의료기관에서는 비급여 항목 노출이나 개인정보 유출을 들어 간소화를 반대하지만 정상적 진료였다면 중개기관인 건강보험시사평가원을 통해 비급여 노출 정보 등을 공개 못 할 이유가 없습니다. 따라서 보장성을 늘리느라 건강보험료는 더 들어가고 비급여 검사나 치료가 또 새롭게 개발되면 비용을 추가적으로 냄으로써 이중 삼중으로 의료소비자만 손해를 보는 일은 더 이상 일어나선 안 될 것입니다.

• 건강보험심사평가원의 ‘진료비 확인서비스’를 활용한다면 과잉진료에 대한 의심을 불식시킬 수 있지 않을까요? 실제 심평원에 진료 영수증 등을 첨부해 의뢰하면 이 ‘비급여 비용’이 적정한지, 급여 비용에 해당하는 부분이 비급여 비용으로 잘못 계산된 건 아닌지 등을 확인해주는 ‘진료비 확인서비스’가 시행되고 있습니다. 치료비를 많이 낸 것 같은 의심이 들 땐 이런 기존의 보완 가능한 서비스를 이용하면 되는 것이기에, 이를 근거로 실손보험에 대한 청구 간소화를 주장하는 것은 적절하지 않다고 봅니다.